Histeroskopia diagnostyczna umożliwia bezpośrednią wizualizację kanału szyjki macicy, jamy macicy oraz ujść macicznych jajowodów, a także w razie konieczności pobranie celowanej biopsji. Histeroskopia operacyjna/zabiegowa umożliwia usuwanie zmian z jamy macicy i/lub kanału szyjki z zastosowaniem metod mechanicznych, elektrochirurgicznych, a także wykorzystując technikę laserową.

Miniaturyzacja i zaawansowanie technologiczne instrumentarium histeroskopowego coraz częściej umożliwia wykonanie histeroskopii diagnostycznej z jednoczasowym usunięciem zmian zgodnie z zasadą „uwidocznij i lecz” (ang. „see and treat”).

Instrumentarium

Typy histeroskopów

Zarówno w przypadku histeroskopii diagnostycznej jak i operacyjnej, rodzaj histeroskopu powinien być dobierany zgodnie z planowanym rodzajem zabiegu i doświadczeniem operatora, a także modyfikowany adekwatnie do napotkanych śródoperacyjnie warunków technicznych. Zalecane jest stosowanie histeroskopu o możliwie najmniejszej średnicy płaszcza, dobranego indywidualnie, dającego optymalną wizualizację i możliwość wykonania zabiegu przy najmniejszej traumatyzacji. W Centrum Medycznym Superior dysponujemy siedmioma różnymi typami histersokopów. Dwoma różnymi pompami do płynów, wieżą endoskopową HD i dwoma różnymi diatermiami oraz generatorem histeroskopu mechanicznego.

Rodzaje medium

Uwidocznienie struktur wewnątrzmacicznych wymaga rozszerzenia jamy macicy przy pomocy medium. Wybór medium do histeroskopii zależy od decyzji operatora. W procedurach histeroskopii diagnostycznej jako medium z wyboru zalecany jest 0,9% roztwór chlorku sodu. Poza wyjątkowymi sytuacjami klinicznymi, nie zaleca się stosowania medium gazowego — dwutlenku węgla (CO2) do rozszerzenia jamy macicy, gdyż obarczone jest to ryzykiem powstania zatoru gazowego. Dodatkowo, zastosowanie 0,9% roztworu chlorku sodu wiąże się z mniejszą częstością omdleń wazowagalnych, w porównaniu do CO2. Medium płynne, w przeciwieństwie do gazowego, umożliwia też wypłukanie zalegających w jamie macicy śluzu i krwi, co poprawia wizualizację i znamiennie skraca czas zabiegu. W procedurach histeroskopii operacyjnej zastosowanie mają tylko media płynne. Ich zaletą jest wypłukiwanie powstających podczas usuwania zmian wewnątrzmacicznych fragmentów tkankowych oraz krwi i tym samym utrzymanie dobrej wizualizacji jamy macicy w trakcie zabiegu.

Media płynne dzielimy na:

• nieelektrolitowe (5% mannitol, 3% sorbitol oraz 1,5% glicyna),
• zawierające elektrolity (0,9% roztwór chlorku sodu, roztwór Ringera). wać obrzękiem mózgu, a nawet śmiercią.

Media zawierające elektrolity przewodzą prąd i dlatego nie mogą być stosowane do operacji z użyciem elektrod monopolarnych. Są natomiast medium z wyboru w przypadku histeroskopii operacyjnej z zastosowaniem elektrod bipolarnych. Ich zaletą jest izotoniczność, co zmniejsza ryzyko hiponatremii i obniżonej osmolarności osocza. W Centrum Medycznym Superior dysponujemy medium elektrolitowym zawierającym 0,9% NaCl jako najbezpieczniejszą formę wypełnienia jamy macicy.

Dobra praktyka wykonywania histeroskopii

Kwalifikacja do zabiegu histeroskopowego powinna obejmować zebranie wywiadu oraz badanie ginekologiczne. Uzupełnieniem badania ginekologicznego powinna być ocena narządu płciowego badaniem ultrasonograficznym, w miarę możliwości głowicą przezpochwową. W uzasadnionych przypadkach, w kwalifikacji do histeroskopii operacyjnej znajdują zastosowanie dodatkowe metody obrazowania jak: sonohisterografia oraz rezonans magnetyczny. Metody powyższe, w odróżnieniu od histeroskopii, pozwalają na ocenę miometrium i obrysów zewnętrznych macicy. Zastosowanie dodatkowych metod obrazowania śródoperacyjnego, w szczególności ultrasonografii przezbrzusznej lub transrektalnej, a niekiedy laparoskopii może zwiększać bezpieczeństwo i efektywność niektórych zaawansowanych procedur histeroskopowych.

Świadoma zgoda pacjentki

Przed każdą procedurą histeroskopową konieczne jest uzyskanie od pacjentki świadomej, pisemnej zgody na przeprowadzenie zabiegu. W tym celu konieczne jest także omówienie z pacjentką sposobu przeprowadzenia histeroskopii, korzyści i ryzyka związanego z tą procedurą oraz alternatywnych metod postępowania.

Termin badania

U kobiet miesiączkujących najlepszy czas na przeprowadzenie histeroskopii to pierwsza faza cyklu, tuż po zakończeniu menstruacji. Wynika to z faktu, że błona śluzowa jamy macicy we wczesnej fazie proliferacyjnej jest cienka i umożliwia najlepszą wizualizację struktur wewnątrzmacicznych i ewentualnych patologii. W fazie sekrecyjnej, gruba błona śluzowa macicy, utrudnia obrazowanie i zwiększa ryzyko nieprawidłowej diagnozy (nieuwidocznienie małych zmian i nadrozpoznawalność polipów endometrialnych).Po menopauzie histeroskopię można przeprowadzić w dowolnym czasie. W Centrum Medycznym Superior wykorzystujemy histeroskop mechaniczny dzięki, któremu dzień cyklu nie większego znaczenia ponieważ zabiegi wykonywane tą techniką są równie skuteczne w każdym dniu cyklu. Jest to szczególnie ważne dla kobiet z niepłodnością gdyż wykonanie zabiegu między 10-20 dniem cyklu ma największe znaczenie diagnostyczne.

Przygotowanie szyjki macicy

Jedną z głównych przyczyn nieudanych histeroskopii i około 50% powikłań związanych z tą procedurą jest trudność z wprowadzeniem histeroskopu przez kanał szyjki macicy do jamy macicy. W przypadku stenozy szyjki postępowanie może ponadto obejmować stosowanie rozszerzaczy osmotycznych, środzabiegowej ultrasonografii, techniki waginoskopowej, rozszerzenia manualnego i histeroskopową dysekcję niedrożnego kanału szyjki macicy.

Przygotowanie endometrium

U kobiet, u których planowana jest histeroskopia operacyjna (np. resekcja przegrody macicy, resekcja mięśniaków podśluzówkowych lub ablacja endometrium) celem lepszej wizualizacji można rozważyć przedoperacyjne zastosowanie leków zmniejszających grubość błony śluzowej macicy. W przypadku histeroskopii diagnostycznej takie postępowanie nie jest standardowo zalecane, ponieważ może wpływać na wyniki histopatologiczne biopsji. Podczas wizyty kwalifikacyjnej ustalane są metody przygotowania. Najczęściej wystarczające jest zgłoszenie się w odpowiednim dniu cyklu. Niemniej jednak dość często zalecamy stosowanie poszczególnych leków które mogą znacznie ułatwić wykonanie planowanej histeroskopii.

Przygotowanie pochwy

Zgodnie z kwalifikacją i po wykluczeniu przeciwwskazań, w tym aktywnego procesu zapalnego narządu płciowego, przed zabiegiem należy ocenić charakter wydzieliny pochwowej. Przy braku objawów zapalnych można przystąpić do histeroskopii. Nie jest wymagane wykonywanie rutynowo posiewów z kanału szyjki macicy.

Zalecane jest uwidocznienie we wziernikach części pochwowej i przemycie pochwy roztworem odkażającym przeznaczonym do stosowania na błony śluzowe.

Dopuszczalna jest histeroskopia wykonywana techniką waginoskopową nazywaną też techniką bezdotykową (ang. „no touch” technique). Polecana jest ona w sytuacjach, kiedy utrudnione lub niemożliwe jest założenie wzierników. Procedura ta polega na wprowadzeniu histeroskopu do pochwy, a następnie przez kanał szyjki do jamy macicy bez wprowadzenia wzierników pochwowych oraz bez założenia kulociągu na szyjkę macicy. Możliwa jest do wykonania przy prawidłowej, wydzielinie w pochwie bez konieczności dezynfekcji pochwy. W Centrum Medycznym Superior pacjentki przed zabiegiem otrzymują listę badań zalecanych do wykonania. Niektóre z nich są szczególnie zalecane dla kobiet które nigdy nie będących w ciąży lub zmagających się z niepłodnością. Wykonanie tych badań może zmniejszyć częstość powikłań po zabiegu.

Miejsce wykonywania histeroskopii Postępująca miniaturyzacja i zaawansowanie technologiczne histeroskopów pozwalają na przeprowadzanie histeroskopii diagnostycznych, a także prostych histeroskopii operacyjnych w warunkach ambulatoryjnych. Celem wyboru miejsca przeprowadzenia procedury konieczna jest jednak właściwa kwalifikacja pacjentek.

Eliminacja bólu okołozabiegowego

Jedną z głównych barier mogących uniemożliwić przeprowadzenie ambulatoryjnej histeroskopii jest ból związany z tą procedurą. Stąd kluczowa jest znajomość technik jego redukcji. W zmniejszaniu bólu oraz lęku związanego z zabiegiem histeroskopii dużą rolę odgrywa przyjazna atmosfera oraz rozmowa z pacjentką. W zależności od stanu emocjonalnego pacjentki i jej nastawienia do powyższego zabiegu, u większości kobiet histeroskopię diagnostyczną można przeprowadzić bez znieczulenia. Korzyści braku znieczulenia to skrócenie czasu procedury oraz brak działań niepożądanych, w tym uniknięcie bólu związanego z wykonaniem bloku okołoszyjkowego. Podstawowe znaczenie w redukcji bólu ma też zastosowanie histeroskopów o małej średnicy płaszcza. W badaniach randomizowanych udowodniono, że stosowanie histeroskopów o średnicy płaszcza poniżej 4 mm wiąże się ze znamiennie niższym odczuwaniem bólu w porównaniu do stosowania histeroskopów o większej średnicy z jednoczesnym blokiem okołoszyjkowym.

Opioidowe leki przeciwbólowe redukują ból w trakcie i po zabiegu. Należy jednak zachować ostrożność przy ich stosowaniu z uwagi na ryzyko potencjalnych działań niepożądanych. Nieopioidowe leki przeciwbólowe nie wpływają na odczuwanie bólu w trakcie histeroskopii, ale w znamienny sposób redukują ból po zabiegu.

Blok okołoszyjkowy z zastosowaniem lidokainy lub mepiwakainy zmniejsza ból związany z rozszerzaniem szyjki macicy, biopsją endometrium oraz redukuje ryzyko wystąpienia silnego bólu w trakcie histeroskopii. Z tego powodu należy rozważyć jego zastosowanie, gdy istnieje konieczność rozszerzania szyjki macicy oraz gdy planowane jest usuwanie zmian wewnątrzmacicznych.

Sedacja pacjentki, znieczulenie regionalne wymagają ścisłego monitorowania funkcji życiowych oraz możliwe powikłania. Powyższe formy znieczulenia wykonuje się w warunkach zapewniających odpowiednie standardy anestezjologiczne. W Centrum Medycznym Superior rutynowo stosujemy blok szyjkowy do znieczulenia w połączeniu z możliwością stosowania gazu Entonox. Procedury prowadzone w znieczuleniu miejscowym odbywają się w ścisłym porozumieniu z pacjentką pod kontrolą odczuwanego bólu. Każda procedura może zostać wykonana w znieczuleniu ogólnym lub sedacji. Wyjątek stanowi zespół Ashermana – zarośnięcie jamy macicy. Podczas zabiegu z powodu masywnych zrostów w kanale szyjki jamie macicy przytomność pacjentki i jej możliwość reagowania na dolegliwości bólowe ułatwia skuteczne wykonanie zabiegu zmniejszając również ryzyko wystąpienia powikłań. Zrosty od otaczającej tkanki mięśniowej odróżnia białe zabarwienie, brak krwawienia i brak bólu podczas przecinania nożyczkami. W trudnych sytuacjach jedynie dolegliwości bólowe zgłaszane przez pacjentkę warunkują bezpieczeństwo wykonywanej procedury.

Pobieranie biopsji w trakcie zabiegów histeroskopowych

Histeroskopowa biopsja endometrium powinna zastępować wykonywanie diagnostycznego łyżeczkowania jamy macicy. Czułość histeroskopowej biopsji w wykrywaniu patologii endometrium jest zdecydowanie większa, szczególnie w przypadku zmian ogniskowych. Łyżeczkowanie jamy macicy lub biopsja endometrium „na ślepo”, wykonane jako jedyna procedura diagnostyczna, nie zapewniają pełnej diagnostyki endometrium w przypadku zmian ogniskowych. Z tego powodu u kobiet, u których istnieją wskazania do diagnostyki histopatologicznej endometrium (np. podejrzenie raka endometrium) należy rozważyć wykonanie histeroskopii i pobranie celowanej biopsji. W sytuacji rozległych podejrzanych zmian w jamie macicy dopuszczalne jest następowe wyłyżeczkowanie jamy macicy. Nie zawsze możliwe jest pobranie odpowiedniej ilości tkanki z jamy macicy, aby przeprowadzić jej ocenę histopatologiczną. Taka sytuacja występuje najczęściej u kobiet po menopauzie i wynika z atrofii endometrium. W metaanalizie prac dotyczących biopsji endometrium, u kobiet z krwawieniem pomenopauzalnym, niediagnostyczne wyniki histopatologiczne stwierdza się nawet w 54% przypadków. Dane z wiarygodnych publikacji naukowych wskazują, że u pacjentek z niediagnostycznym wynikiem histopatologicznym, wynik badania obrazowego jest wystarczający do zaplanowania dalszego postępowania medycznego. W przypadku, gdy w badaniu histeroskopowym stwierdzono zanikowe endometrium, a wynik histopatologiczny biopsji endometrium jest niediagnostyczny, nie jest konieczne powtarzanie biopsji, o ile nie wystąpią nowe wskazania. W Centrum Medycznym Superior wykorzystujemy histeroskopię mechaniczną która polega na morcelowaniu i usuwaniu w całości nawet najtrudniejszych zmian przerostowych. Dzięki odpowiedniemu systemowi drenów pobrany materiał w całości jest gromadzony w odpowiednim filtrze. Umożliwia to zbadania całości usuniętych zmian i uniknięcia “wypłynięcia” tkanek podczas zabiegu.

Możliwe powikłania

Powikłania wczesne:

• Perforacja macicy
• Obfite krwawienie
• Absorpcja medium użytego do rozszerzenia jamy macicy:— zator gazowy — zespół przewodnienia.

 Powikłania późne:

• Jatrogenne zrosty po histeroskopii;
• Zapalenie narządów miednicy mniejszej.

Perforacja macicy

Częstość perforacji ściany macicy w trakcie histeroskopii diagnostycznej oceniana jest na 0,13%, a w trakcie histeroskopii operacyjnej na 0,5–3%. Perforacja może wystąpić przy próbie wprowadzenia histeroskopu do jamy macicy, jak i śródoperacyjnie, przy usuwaniu zmian wewnątrzmacicznych. Do czynników ryzyka perforacji związanych z wprowadzaniem histeroskopu do jamy macicy należy:

— stenoza szyjki macicy i konieczność jej rozszerzania (wynik atrofii, przebytych operacji, braku porodów drogami natury),

— kręty kanał szyjki macicy i rotacje osi macicy (częste przy mięśniakach i zrostach w miednicy mniejszej).

Wśród procedur operacyjnych największe ryzyko perforacji występuje przy usuwaniu masywnych zrostów wewnątrzmacicznych. W przypadku wystąpienia perforacji w zależności od sytuacji można przyjąć postawę obserwacyjną lub należy rozważyć wykonanie laparoskopii lub laparotomii celem zaopatrzenia krwawienia oraz oceny, czy nie doszło do uszkodzenia jelit lub pęcherza moczowego. Ocena jelit i pęcherza moczowego jest konieczna w przypadku perforacji macicy narzędziem elektrochirurgicznym lub laserem, z uwagi na ryzyko urazu termicznego. U pacjentek w wieku rozrodczym zalecane jest odtworzenie ciągłości ściany macicy za pomocą szwu, ponieważ przebyta perforacja może być przyczyną pęknięcia macicy w ciąży. Lokalizacja perforacji w obrębie szyjki macicy lub ściany bocznej może spowodować krwawienie do przestrzeni zaotrzewnowej. Należy pamiętać o tej możliwości przy ocenie jamy brzusznej po perforacji. W sytuacjach stwierdzenia perforacji okolicy dna macicy cienkim histeroskopem lub podczas hegarowania lub sondowania jamy macicy, u kobiety po okresie rozrodczym, nie manifestującej objawów krwawienia do jamy brzusznej, można przyjąć taktykę obserwacyjną. Należy przeprowadzić dokładne badania obrazowe wykluczające krwawienie do jamy brzusznej, prowadzić 24 godzinną obserwację na sali wzmożonego nadzoru pooperacyjnego. W sytuacji utrzymywania stabilności pacjentki zarówno w ocenie klinicznej i laboratoryjnej (morfologia, CRP) po 24 godzinach taką perforację można traktować jako bezobjawową, nie wymagającą interwencji operacyjnej.

W przypadku trudności z wprowadzeniem histeroskopu do jamy macicy zaleca się określenie przebiegu kanału szyjki i jego relacji względem osi jamy macicy przed rozpoczęciem rozszerzania szyjki macicy „na ślepo”. W tym celu można zastosować giętki lub sztywny histeroskop o małej średnicy. Dzięki temu rozszerzanie kanału szyjki odbywa się pod kontrolą wzroku za pomocą końca histeroskopu lub z użyciem mikronarzędzi przeprowadzonych przez kanał roboczy. Pomocne w określeniu przebiegu kanału szyjki macicy i jego relacji do jamy macicy jest też zastosowanie sondy macicznej, badanie ginekologiczne dwuręczne oraz ultrasonografia przezpochwowa, transrektalna lub przezbrzuszna. Trudności związane z wprowadzaniem histeroskopu operacyjnego do jamy macicy można zredukować przygotowaniem szyjki macicy mizoprostolem.

 Zapalenie narządów miednicy mniejszej

Częstość infekcji po zabiegach histeroskopowych wynosi poniżej 1%. Z tego powodu nie jest wymagane standardowo stosowanie profilaktycznej antybiotykoterapii. Zalecenia odnośnie kwalifikacji i przygotowania do zabiegu histeroskopowego, będące profilaktyką wystąpienia infekcji po zabiegu histeroskopii podano wyżej.

Podsumowanie

• Zaleta histeroskopii diagnostycznej to bezpośrednie uwidocznienie oraz, tam gdzie jest to konieczne, minimalnie inwazyjne, celowane pobieranie materiału do badania histologicznego.
• Histeroskopia operacyjna daje możliwość minimalnie inwazyjnego usuwania zmian wewnątrzmacicznych.
• Histeroskopia jest dobrze tolerowana oraz bezpieczna dla pacjentek.
• Histeroskopia jest podstawą nowoczesnej diagnostyki i leczenia schorzeń macicy i należy dążyć do zwiększenia jej dostępności w Polsce.

Zapraszamy na konsultację do Centrum Medycznego Superior celem badania, diagnostyki i omówienia wskazań do histeroskopii oraz warunków wykonania zabiegu.